医療に係る安全管理のための指針

１．大手前病院における安全管理に関する基本的考え方

　医療を提供する機関として、医療の安全と信頼を高めていく義務があり、適正な組織管理と体制整備を行い、組織を挙げて安全対策に取り組んでいくことが必要であり、そのため以下の事項に取り組んでいくこととする。

1. 病院長は、医療の安全を確保するため、医療全体の質の向上を目指し、組織全体を適正に管理する。
2. 病院長は、医療内容等に関する十分な説明や情報提供が患者に行われるよう、患者自らが相談でき、患者の自己決定を支援する体制を整備して患者の権利を擁護する。
3. 職員は、日々の安全対策を行うとともに、常に業務を改善していくこと、特にリスクの高い分野については優先的に取り組む。

２．医療安全管理委員会その他の組織に関する基本的事項

院内の安全管理に関する各部門からの意見の取りまとめや、安全対策の方針を決定する機関として管理者を中心とした「医療安全管理委員会」を常設し、その下に各部門から選出されたリスクマネージャーからなる「リスクマネージャー会議」を設置する。また、病院長直下の実働部門として専従・専任リスクマネージャーが配置された「医療安全管理室」を設置する。リスクマネージャーの業務は以下に示す通りである。

1. リスクマネージャーは、院内での問題点の把握、対策の立案、関係者との調整、実施結果の評価などの業務を行う。
2. リスクマネージャーは、院内感染対策委員会や薬事委員会などの他の関連委員会と連携をとり、医療安全対策を講じる。
3. リスクマネージャーは、インシデント事例や事故事例を報告させるとともに、事故事例の事情聴取、および分析の難しい事例について改善策を検討し、関係部署に改善の徹底を図る。
4. リスクマネージャーは、診療録や看護記録等の記載状況、マニュアル等の整備、指針や手順の遵守状況や改善策の実施状況、インシデント報告の活用状況等について、院内巡回を活用して確認する。

３．職員に対する医療に係る安全管理のための研修に関する基本方針

医療に係る安全管理のための職員研修を、職員に周知徹底を行う目的で自院を含めた具体的な事例を取り上げ、年２回程度実施する。上記研修は以下の要素を満たすものとする。

1. リスクマネージャーは、全ての職員が安全に関する必要な知識、技能を維持・向上できるよう十分な研修を行う。
2. リスクマネージャーは、教育研修の計画立案に関わり、既存の研修も含めて医療安全の観点から見直しする。
3. 職種の壁を越えて、職員全体に共有される倫理意識を醸成し、職員の安全管理対する意識を高める。
4. 職種、部門、部署、職位にふさわしい安全管理のための研修を行う。

４．大手前病院における事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針

医療事故やインシデントを報告分析し、その根本的原因を解明して、再発防止策を講じることで「医療の安全管理システム」を強化する。個人を責めるのではなく、組織的な改善をその目的とする。

５．医療事故発生時の対応に関する基本方針

1. 医療安全管理委員会に報告すべき事例の範囲、報告手順

   原則としてKKR標準事故レベルⅢｂ以上に該当するものとするが、事例の内容によってはKKR標準事故レベルⅢa以下のものについても医療安全管理室を通じて医療安全管理委員会に報告を行う。

2. 大手前病院において病院長が把握した死亡事例について、医療事故該当性を判断するまでのプロセス

   病院で発生した死亡退院事例は全例各診療科部長が医療法上の医療事故調査制度の対象となる「予期せぬ死亡」であったか否かを死亡退院リストに記入し、診療情報管理室を通じて病院長に報告される。したがって当事者より自発的に報告がなくとも、病院長が報告された事例を医療法上の医療事故調査制度の対象になるのではないかと思料した場合に、臨時医療安全管理委員会（いわゆる判定会議）を開催する。

3. 2のプロセスにおける医療事故の該当性の判断について、記録の作成と保存

   臨時医療安全管理委員会（判定会議）の議事録は、医療安全管理室で作成し保存するが、定例議事録とは異なり当事者保護の観点から職員には公表しない。

６．職員と患者との間の情報の共有に関する基本方針

1. 医療行為について実施にあたって職員は、患者が理解し納得できるまで、わかりやすく説明するとともに、その説明内容を診療録や看護記録等に記載する。
2. 医療事故調査制度調査対象事例に相当する重大な事故が発生した場合には、患者、家族に対して詳細に説明するよう管理者は指示・確認を行うとともに、組織内に事故調査委員会を設置し、事故原因の究明及び改善策の策定を行い、事故の再発防止に努める。事故調査報告書は基本的に患者、家族にも手渡す。

７．患者からの相談への対応に関する基本方針

1. 患者と医療従事者の対話により、相互理解をより一層深める。
2. 患者の苦情や不満に対応する窓口（医療相談室）（ご意見箱）を設置し、患者の意見を聴き、安全対策にも患者の協力を得ていく。

８．その他医療安全の推進のために必要な基本方針

1. 高難度新規医療技術を用いた医療を提供する場合には、関係学会から示される「高難度医療技術の導入を検討するにあたっての基本的な考え方（日本医学会）」やガイドライン等を参考に実施する
2. 本指針及び大手前病院医療事故防止マニュアルは医療安全管理委員会において定期的に見直し、必要に応じて改訂する。

情報収集システムと報告経路

１．医療事故発生時